Los cambios en estas recomendaciones tienen la intención de definir más claramente cuando está y cuando no está recomendada la profilaxis para endocarditis infecciosa, y proporcionar unas recomendaciones más consistentes y uniformes a nivel global. Los principales cambios incluyen:

• Sólo un número extremadamente pequeño de casos de endocarditis infecciosa puede ser prevenido por profilaxis antibiótica para intervenciones dentales incluso si tal terapia fue 100% eficaz.
• La profilaxis para intervenciones dentales debería ser recomendada sólo para pacientes con condiciones cardiacas subyacentes asociadas con un riesgo más elevado de resultados adversos por una endocarditis infecciosa; para estos pacientes la profilaxis está recomendada para todo los procedimientos dentales que incluyan manipulación del tejido gingival o de la región periapical de los dientes o perforación de la mucosa oral.
• La profilaxis no está recomendada basándose solamente en un incremento en el riesgo de adquisición de endocarditis infecciosa.
• La administración de antibióticos solamente para prevenir la endocarditis no está recomendada para pacientes sometidos a intervención gastrointestinal o genitourinaria.

Circulation 2007, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.183095.

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Enoxaparina preferible a heparina no fraccionada para la profilaxis de TEV después de un ictus isquémico agudo

En un amplio ensayo controlado (PREVAIL) realizado con 1.762 pacientes en más de 15 países se encontró que enoxaparina proporciona mejores resultados que heparina no fraccionada para la profilaxis de tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes que han experimentado un ictus isquémico agudo. Los autores consideran que el TEV es una complicación común del ictus agudo que puede prevenirse, se produce en hasta un 75% de los pacientes con hemiplejia. La profilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM) o heparina no fraccionada (HNF) es eficaz, pero la evidencia disponible que compara el beneficio/riesgo de las dos opciones terapéuticas es limitada. Este estudio se diseñó para proporcionar datos suficientes que permitan adoptar una decisión clara.

Se reclutaron pacientes adultos con confirmación de ictus isquémico agudo en las 48 horas de la randomización, que eran incapaces de caminar sin ayuda. Las principales exclusiones fueron factores o condiciones que incrementaran el riesgo de sangrado. se estratificaron de acuerdo con la gravedad del ictus y fueron asignados a tratamiento con enoxaparina 40mg una vez al día o HNF 5000 unidades dos veces al día, ambos en administración subcutánea. Las variables primarias fueron confirmación de TEV (trombosis venosa profunda sintomática o asintomática, o embolismo pulmonar fatal o sintomático) durante los 14 días del período de estudio para eficacia, y hemorragia mayor (hemorragia intracraneal o hemorragia extracraneal mayor) más todas las causas de mortalidad para seguridad.

De los 1.762 pacientes incluidos, 1.749 fueron incluidos en el análisis de seguridad, sin embargo 414 no fueron incluidos en el análisis de eficacia porque no se dispuso de de venografía o ultrasonografía. Entre los pacientes incluidos en el análisis de eficacia la duración media del tratamiento fue de 10,5 días y el tiempo desde el inicio del ictus al inicio de la profilaxis fue de 1,2 días.

Hubo significativamente menos acontecimientos de TEV confirmados en el grupo de enoxaparina en comparación con HNF (10% vs 18%, diferencia 7,9%). El riesgo relativo para TEV en el grupo de enoxaparina comparado con el grupo de HNF fue de 0,57 (IC 95% 0,44 a 0,76, p=0,0001); el NNT fue 13. El riesgo posterior de TEV fue una variable secundaria, y el riesgo relativo entre los dos grupos fue mantenido a los 30, 60 y 90 días desde la randomización. El TEV sintomático fue además una variable secundaria: no difirió significativamente entre los dos grupos, sin embargo el número de acontecimientos fue menor (21 en total, tendencia favorable a enoxaparina). No hubo diferencia entre los dos grupos en dos de los resultados primarios de seguridad, todas las causas de mortalidad y hemorragia intracraneal, sin embargo hubo más acontecimientos de hemorragia mayor extracraneal en el grupo de enoxaparina (7 vs 0, p=0,015; NNH=125).

Los autores concluyen que en pacientes con ictus isquémico agudo, enoxaparina fue más eficaz que HNF para la profilaxis del TEV, y que el balance beneficio/riesgo favorece su uso.

Lancet 2007;369:1347-55; comment:1330-2.

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http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140673607606333/abstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus&list_uids=17448820&query_hl=10&itool=pubmed_docsum

Administración óptima de amiodarona para prevenir la fibrilación auricular después de cirugía cardiaca: meta-análisis sobre dosis-respuesta y momento de inicio.

Este meta-análisis investiga la relación dosis-respuesta entre amiodarona y la reducción de fibrilación auricular postoperatoria tras cirugía cardiaca, así como el momento más adecuado para la administración. Basándose en una revisión de 14 ensayos controlados con asignación aleatoria, que incluyeron a un total de 2864 pacientes. las dosis fueron categorizadas en bajas (3000 mg), medias (3000-5000 mg) o elevadas (>5000 mg) e iniciar previo a cirugía vesus tras cirugía. Las dosis de amiodarona de 3000-5000 mg parecen ser más eficaces que dosis menores para reducir la fibrilación auricular postoperatoria. Dosis más elevadas que 5000 mg no ofrecieron beneficios adicionales. En términos del momento más adecuado para la prevención de la fibrilación auricular, iniciar amiodarona postoperatoria parece ser tan eficaz como iniciar la medicación en el preoperatorio.

De acuerdo con los resultados de este meta-análisis amiodarona reduce la fibrilación auricular en un 51% en comparación con placebo (p<0,001) en pacientes con cirugía cardiaca, con una dosis ideal de 3000-5000 mg. Otro resultado relevante de este meta-análisis es sobre la eficacia de la administración de amiodarona previa o tras cirugía. Es importante ya que la administración postoperatoria puede ser más conveniente que la administración preoperatoria.

Pharmacotherapy 2007;27:360-8.

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