Notificación de errores de Medicación

Programa de notificación de errores de Medicación

30.11.99

Atención, abrir en una nueva ventana.

Esta notificación será recibida y procesada en el Servicio de Farmacia del C.H. La Mancha Centro, se tratará de manera confidencial. El objetivo de programa es tratar de evitar o prevenir errores asociados a la medicación, adoptando las medidas necesarias para ello.

Identifiación del Caso/Paciente Identificación de la unidad/servicio/centro:
Email:
Edad:
Sexo:
Estado de salud:

Información sobre el error Fecha del incidente:dd/mm/aaaa Hora:
¿Dónde se originó el incidente? (Para los errores potenciales usar la opción "No aplicable")

¿Dónde se descubrió el incidente? (Para los errores potenciales usar la opción "No aplicable")

Persona que generó inicialmente el incidente (Para los errores potenciales usar la opción "No aplicable")
Especialidad:
Persona que descubrió el incidente (Para los errores potenciales usar la opción "No aplicable")
Especialidad:
Descripción del incidente y efectos (Conviene describir el error y la secuencia de hechos, detallando:
1) cómo se produjo y cómo se descubrió,
2) causas que pudieron motivarlo (problemas de comunicación, falta de información del paciente o del medicamento, personal insuficiente o sin experiencia, etiquetado incorrecto, situación de urgencia, etc.) y
3) intervenciones realizadas al paciente como consecuencia del error).
Se ruega hacer la descripción lo más detallada posible, para que nos permita identificar las causas y factores subyacentes del error, ya que no podemos contactar con usted para recabar más información.

Consecuencias del error Error Potencial

Error de medicación real

Características del error ¿En qué proceso/s de la cadena terapéutica se originó el incidente? (Para los errores potenciales usar la opción "No aplicable")
Transición asistencial
Selección y adquisición
Prescripción
Transcripción
Validación
Preparación en farmacia
Dispensación en farmacia
Almacenamiento
Preparación en unidad enfermería o por el paciente/cuidador
Administración en unidad enfermería o por el paciente/cuidador
Monitorización del paciente/tratamiento
Educación al paciente
Automedicación/utilización medicamentos OTC
No aplicable

Tipo/s de incidente. (Seleccione tantos tipos como sean aplicables para caracterizar el error. Para los errores potenciales indicar la opción "No aplicable")
Medicamento erróneo

Omisión de dosis o de medicamento
Dosis incorrecta
Frecuencia de administración errónea
Forma farmacéutica errónea
Error de preparación/manipulación/acondicionamiento
Técnica de administración incorrecta
Vía de administración errónea
Velocidad de administración errónea
Hora de administración incorrecta
Paciente equivocado
Duración del tratamiento incorrecta
Monitorización insuficiente del tratamiento
Medicamento deteriorado
Falta de cumplimiento por el paciente
Otros
No aplicable

Causas del error

Seleccione todas las posibles causas aplicables al error

Problemas de comunicación/interpretación
     Comunicación verbal incorrecta/incompleta/ambigua
     Comunicación escrita incorrecta/incompleta/ambigua
          Escritura ilegible
          Prescripción ambigua/incompleta
          Hoja de administración enfermería ambigua/incompleta
          Escritura de cifras incorrecta
          Uso de abreviaturas
          Uso de unidades de medida no aceptadas internacionalmente
          Falta de identificación/incorrecta identificación del paciente
          Falta de información relevante o incompleta/incorrecta cumplimentación de datos del paciente (alergias, diagnóstico, etc.)
          Impresión poco clara (calco, fax, scanner, etc.)
          Otros
      Interpretación incorrecta de la prescripción médica
     Errores informáticos
     Otros
Confusión en el nombre/apellidos de los pacientes
Confusión en los nombres de los medicamentos (considerar nombres comerciales y principios activos)
     Similitud fonética
      Similitud ortográfica
     Confusión entre sufijos o prefijos
     Confusión entre formulaciones diferentes (p. ej., liposomales o no, etc.)
     Otros
Problemas en el etiquetado/envasado o información del producto
     Forma de dosificación (comprimido, solución, etc.): apariencia similar a otros productos en color, forma o tamaño
     Presentación del acondicionamiento primario (laboratorio fabricante)
          Etiquetado incompleto o incorrecto
          Apariencia similar a otros productos
          Apariencia que induzca a error
          Símbolos o logotipos que induzcan a error
          Otros
     Presentación del embalaje exterior (laboratorio fabricante)
          Etiquetado incompleto o incorrecto
          Apariencia similar a otros productos
          Apariencia que induzca a error
          Símbolos o logotipos que induzcan a error
          Otros
     Envase/acondicionamiento no adecuado para la dosis/vía de administración
     Errores o falta de reenvasado en dosis unitarias
     Problemas o falta de etiquetado con fórmulas/preparaciones de farmacia
     Problemas o falta de etiquetado de preparados en unidades asistenciales
     Problemas en prospecto (incompleto, que induzca a error, etc.)
     Problemas en ficha técnica (incompleta, que induzca a error, etc.)
     Problemas en material informativo publicitario (incompleto, que induzca a error, etc.)
     Información en publicaciones impresas incorrecta o que induzca a error
     Información en bases de datos o documentos electrónicos incorrecta o que induzca a error
     Otros
Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/preparación/administración
     Equipo/material defectuoso
     Fallos en los armarios automatizados de dispensación
     Fallos en los sistemas automatizados de preparación
     Utilización de un equipo/dispositivo inapropiado para la administración del medicamento (incluye jeringas, adaptadores,etc.)
     Confusión entre las sondas, catéteres, etc., insertados a un paciente para administración
     Fallos del sistema/bomba de infusión
     Fallos en los dispositivos de dosificación oral (incluye jeringas, dosificador para gotas, cucharas, etc.)
     Otros
Factores individuales
     Falta de conocimientos/formación sobre el medicamento
     Falta de conocimientos/información sobre el paciente
     Lapsus/despiste
     Falta de seguimiento de prácticas/procedimientos de trabajo
     Errores en el manejo del ordenador
          Selección incorrecta de una especialidad en el listado por el operador
          Omisión de una alerta relevante del sistema informático
          Otros
     Error en el cálculo de dosis o velocidad de infusión
     Error al preparar el medicamento (incluye concentración o disolvente erróneo)
     Estrés, sobrecarga de trabajo
     Cansancio, falta de sueño
     Situación intimidatoria
     Complacencia/temor a conflictos
     Otros
Otras causas

Factores contribuyentes asociados a los sistemas de trabajo Falta o insuficiente cumplimiento de prácticas de seguridad prioritarias
Falta de estandarización de procedimientos o prácticas asistenciales
Falta de protocolos o guías clínicas actualizadas de tratamiento o uso de medicamentos
Falta u obsolescencia de fuentes de información sobre medicamentos
Falta de sistemas de identificación del paciente (pulsera identificativa, etc.)
Sistemas de comunicación/información deficientes
     Programación incorrecta del sistema informático
     Listados o presentación de la información en pantalla del ordenador incompleta o que induce a error
     Falta de prescripción electrónica
     Falta de información sobre los pacientes (diagnóstico, registro de alergias, función renal, etc.)
     Falta de acceso a la información sobre los pacientes (diagnóstico, registro de alergias, función renal, etc.)
     Falta de historia clínica informatizada
     Falta de sistemas de comunicación efectivos entre los profesionales (intranet, teléfono, etc.)
     Otros
Falta o fallos en el procedimiento de reconciliación
     Al ingreso
     Al alta
     En la transición entre unidades asistenciales
Medicamento no disponible
     Desabastecimiento por el laboratorio
     Rotura de stock
     No incluido en la Guía del hospital
     Otros
Condiciones de almacenamiento inadecuadas (falta de espacio, etc.)
Sistemas de preparación/dispensación de medicamentos deficientes
     Falta de unidad centralizada de mezclas intravenosas
     Falta de sistema de distribución en dosis unitarias
Falta de información a los pacientes sobre los medicamentos
Falta de programas o protocolos de seguimiento de los pacientes
Falta de programas de asistencia para pacientes ambulatorios (geriátricos, etc.)
Personal
     Falta de disponibilidad de un profesional sanitario (médico/farmacéutico de guardia, enfermera, auxiliar, etc.)
     Personal insuficiente
     Asignación de personal sin experiencia, personal no fijo, cambios frecuentes de tareas, etc.
     Asignación de personal en periodo de formación
     Personal con insuficiente capacitación
     Otros
Factores ambientales
     Iluminación
     Ruido
     Interrupciones o distracciones frecuentes
     Otros
Situación de emergencia
Inercia del sistema
Otros Factores

Datos del/de los medicamento/s implicado/s en el incidente

Medicamentos implicados en el incidente. (En caso de confusión entre dos medicamentos, el medicamento 1 es el que se administró realmente o potencialmente y el medicamento 2 es el que presuntamente se debería haber administrado).

	Medicamento 1	Medicamento 2
Principio/s activo/s

Nombre comercial
Dosis o concentración
Forma farmacéutica
Laboratorio

Medicamento extranjero:
Producto investigación clínica:
Formulación magistral:
Vía Administracion

Medidas de mejora

Descripción de medida/s de mejora propuestas/adoptadas para evitar que el mismo error vuelva a repetirse en el futuro. Campo de texto libre. Conviene especificar: 1) en qué consiste la medida; 2) cómo desarrollarla y cuándo aplicarla; 3) personal implicado, y 4) recursos necesarios. Conviene detallar también, si procede, si alguna de estas medidas ya han sido planteadas o se están implantando en la institución

Una copia de esta notificación será enviada, si procede, al Institute for Safe Medication Practices (ISMP) España.