RECOMENDACIONES SOBRE FARMACOCINÉTICA CLÍNICA
La farmacocinética clínica es el conjunto de actividades dirigidas a diseñar pautas posológicas individualizadas mediante la aplicación de los principios farmacocinéticos. Un elemento fundamental es la determinación de los niveles plasmáticos de medicamentos (monitorización farmacocinética), los cuales se utilizarán para estimar los parámetros farmacocinéticos del paciente, que, a su vez, serán la base para el cálculo de las pautas de dosificación.
La farmacocinética es un proceso destinado a mejorar la calidad de la asistencia al paciente, contribuyendo a mejorar el beneficio terapéutico del tratamiento farmacológico y disminuyendo el riesgo de efectos adversos.
Aunque los niveles séricos de los fármacos son importantes a la hora de tomar decisiones terapéuticas, éstas se integrarán siempre dentro del contexto de todos los datos clínicos.
¿Qué medicamentos se deben monitorizar?
Los que cumplen los siguientes requisitos:
- Amplia variabilidad interindividual, por lo que es imprescindible la relación entre la dosis y la concentración plasmática o el efecto terapéutico. La presencia de una enfermedad asociada es una de las principales indicaciones para medir los niveles plasmáticos, debido a las múltiples alteraciones farmacocinéticas que pueden aparecer.
- Buena correlación entre las concentraciones plasmáticas y el efecto terapéutico o tóxico.
- Estrecho rango terapéutico.
- Dificultad para reconocer los efectos beneficiosos o tóxicos.
Los márgenes terapéuticos se han establecido empíricamente a partir de numerosos estudios clínicos para ayudar en la interpretación de las concentraciones de fármacos, de ahí que varíen algo en la literatura y se acepten como guía general.
Indicaciones clínicas para determinar Cp
La monitorización de niveles plasmáticos de fármacos no se debe realizar sistemáticamente en todos los pacientes que estén recibiendo fármacos susceptibles de monitorización, sino solamente en aquellas situaciones en las que el nivel de fármaco va a contribuir a un mejor cuidado del paciente. Existen 3 motivos fundamentales para medir la concentración plasmática de un fármaco:
1.- Para individualizar la dosis en los siguientes casos:
- Al inicio de un tratamiento o cambio de dosis, especialmente ante la falta de respuesta o necesidad de asegurar una rápida eficacia del tratamiento.
- Cuando aparezcan factores fisiopatológicos que producen amplia variabilidad farmacocinética, como insuficiencia renal, hepática o cardiaca, embarazo, enfermedades tiroideas, malnutrición o malabsorción.
- Cuando se añade un nuevo fármaco que puede producir interacciones medicamentosas.
2.- Sospecha de toxicidad.
3.- Control del cumplimiento terapéutico.
Extracción de niveles
Para una interpretación adecuada del resultado es necesario conocer el tiempo transcurrido desde la última dosis. En el caso de tratamientos a largo plazo, las muestras se deben tomar en el estado de equilibrio (EE), que es cuando la velocidad de administración se iguala a la velocidad de eliminación, y que en la práctica equivale a 4 ó 5 vidas medias.
Dependiendo del fármaco se determina la concentración valle y/o pico, extraídas inmediatamente antes de la administración de una dosis y 2h después de dicha administración respectivamente, salvo en aquellos casos en que tarde más tiempo en finalizarse la fase de distribución como ocurre con la vancomicina, en la que debe esperarse unas 4h tras iniciarse la perfusión para extraer la muestra pico.
Nunca deben recogerse las muestras en tubos de gelosa, ya que los medicamentos pueden adsorberse al gel y, en consecuencia, sus concentraciones se reducirían significativamente. Siempre debe evitarse la hemólisis dirigiendo la sangre hacia las paredes del tubo, nunca hacia el fondo.
Como norma general, en pacientes que reciben tratamiento intravenoso, se debe realizar la extracción por una vía venosa diferente a la de administración del medicamento.
En pacientes en los que se desee monitorizar más de un fármaco es suficiente con obtener una única muestra, siempre que los tubos y los tiempos de muestreo sean compatibles.
AMINOGLUCÓSIDOS (AMG)
Las dosis indicadas junto a cada fármaco corresponden a una hidratación/función renal normal.
En muchas indicaciones han sido desplazados por antiinfecciosos más recientes, pero los AMG siguen siendo efectivos en las infecciones mixtas en cirugía, en infecciones graves por Gram negativos en pacientes de UVI o en infecciones urinarias.
Manejo correcto
- Restringir su empleo y extremar las precauciones en pacientes de riesgo (ancianos, deshidratados, IR, tercer espacio, tratamientos >10 días, uso junto a otros nefrotóxicos...)
- Individualizar dosis según masa magra, estado de hidratación y función renal y según la infección (localización y gravedad)
- Es imprescindible monitorizar niveles en presencia de alteraciones en la distribución (tercer espacio, deshidratación, obesidad severa, neonatos) o la eliminación (función renal) y en infecciones graves y controlar la función renal y vestíbulo coclear
- Evitar prolongar los tratamientos más de 7-10 días
Su actividad bactericida es concentración dependiente y tienen efecto postantibiótico prolongado, por ello la máxima eficiencia se consigue con pautas que proporcionan altas Cmáx y muy bajas Cmín.
En infecciones urinarias, dado que sus niveles en orina son muy altos, deben utilizarse dosis bajas.
En neumonías, dada su difusión pulmonar deficiente, deben usarse sólo cuándo resulten imprescindibles, siempre en asociación y procurando ajustar la Cmáx >16xCMI.
La vía IM tiene una absorción excelente, evita los riesgos de la vía IV rápida y la incomodidad y el coste de la Infusión IV corta.
LIMITACIONES DE DOSIS UNICA DIARIA (DUD)
- Pacientes con insuficiencia renal (Cr>1.5 mg/dL)
- Pacientes con endocarditis
- Pacientes neutropénicos graves
- Pacientes de UCI
- Pacientes pediátricos y embarazadas
RECOMENDACIONES DUD
- Pacientes con función renal normal
- Pacientes con situación hemodinámica estable.